‘Chwalwr codau’ Cymru’n gwneud ein hymweliadau â’r meddyg teulu’n fwy diogel
Mae hi’n 8.25 y bore ac rydych chi’n eistedd ar res o seddi mewn ystafell brysur, yn aros am eich slot 10 munud i weld eich meddyg teulu.
Y tu ôl i’r drysau, i’r ochr o’r ardal aros, mae meddygon sy’n gallu helpu i wneud diagnosis o’ch symptomau, efallai rhagnodi meddyginiaeth ichi neu hyd yn oed eich cyfeirio at arbenigwr, os oes angen mwy o brofion arnoch chi.
Rydych chi yno i wella ac rydych chi’n gobeithio y byddwch chi’n gadael ag ateb i’ch problem. Ond i lawer o bobl, dydy pethau ddim yn gweithio allan fel hynny.
Yn wir, efallai mai chi ydy’r un person allan o’r 33 yn yr ystafell aros a fydd yn cael profiad o rywbeth o’r enw ‘digwyddiad diogelwch cleifion’ heddiw; sef camgymeriad meddygol a allai, neu sydd yn arwain at ganlyniad niweidiol.
Yma, rydyn ni’n siarad â Yr Athro Andy Carson-Stevens, sy’n ymchwilydd yng Nghymru sydd wedi ennill gwobrau ac sy’n feddyg teulu sy’n ceisio sylwi ar, a dileu’r camgymeriadau hyn trwy gyfrwng iaith gwbl newydd o godau.
Mae gwaith Yr Athro Carson-Stevens yn helpu i wella diogelwch cleifion yma yng Nghymru a hefyd o amgylch y byd.
Graddfa’r broblem
“Rydych chi’n siarad ag unrhyw weithiwr proffesiynol yn y maes gofal sylfaenol, boed yn feddyg teulu neu’n nyrs practis, a diogelwch cleifion ydy eu prif flaenoriaeth,” meddai Andy, yr arweinydd ar gyfer ymchwil diogelwch cleifion yng Nghanolfan Cymru ar gyfer Ymchwil Gofal Sylfaenol a Gofal Brys (PRIME), sef un o’r canolfannau y mae Ymchwil Iechyd a Gofal Cymru’n ei hariannu.
“Does neb yn mynd i’w waith i achosi niwed.”
Er bod digwyddiadau diogelwch cleifion yn gallu cynnwys camgymeriadau fel cael presgripsiwn am y math neu’r dos anghywir o gyffur, neu gael cam-ddiagnosis o symptomau, daw’r problemau mwyaf cyffredin i’r amlwg oherwydd yr union systemau sydd wedi’u cynllunio i reoli ein gofal.
“Yn amlach na pheidio, nid mater o’r meddyg yn cael pethau’n anghywir ydy hyn,” esbonia Andy. “Mae’n fwy tebygol mai’r systemau cymhleth sy’n caniatáu niweidio cleifion.
“Felly, mae a wnelo hyn â’r meddyg yn sylweddoli bod angen atgyfeirio claf at arbenigwr canser a, gan fod yna dair neu bedair ffordd i orchymyn atgyfeiriad, yna ysgrifennu nodiadau ac, ymhen yr hir a’r hwyr, ei anfon o’r practis, mae yna lawer o gyfleoedd i achosi oedi.
“Dwi’n meddwl bod angen i ni ddatblethu’r anhrefn fel ein bod ni’n gallu bod yn hyderus yn ein prosesau mewnol ein hunain, ac fel bod pawb, a’r cleifion yn bennaf, yn gwybod ac yn teimlo’n hyderus bod yna broses ddibynadwy.”
Yn 2008, fe lansiwyd yr ‘Ymgyrch 1000 o Fywydau’ yng Nghymru, â’r nod o achub bywydau ac atal cleifion rhag dod i niwed y gellir ei osgoi mewn ysbytai.
“Mewn rhai ffyrdd, mae’n syfrdanol ein bod ni wedi cael degawd o ymchwil i ddiogelwch ysbytai, gan ganolbwyntio ar nifer lai o gleifion, ac yn sydyn reit mae hi fel pa baen ni wedi deffro a sylweddoli, ‘aros di funud, rydyn ni’n rhoi peth wmbredd o ofal drosodd yma mewn amgylcheddau gofal sylfaenol ac mae’n eitha’ posib ei fod yn gosod baich tebyg iawn ar iechyd a llesiant’.”
Model gofal PISA
Un o’r camau cyntaf tuag at wella diogelwch i wneud yn siŵr bod pob camgymeriad, neu ddigwyddiad diogelwch cleifion, yn cael ei gofnodi fel bod modd ei ddadansoddi i weld a oes unrhyw batrymau a gwersi i’w dysgu, gan obeithio y bydd yna ffordd i’w hatal rhag digwydd eto yn y dyfodol.
Fodd bynnag, mae barn ynglŷn â beth sydd a beth sydd ddim yn gamgymeriad y mae’n rhaid rhoi gwybod amdano’n amrywio rhwng meddygon teulu a phractisau. I fynd i’r afael â hyn a chael dealltwriaeth gyffredin o sut i nodi, cofnodi a dysgu o ddigwyddiad, mae Andy a’i dîm wedi creu Model Gwella Dysgu er Gofal, Diogelwch Cleifion Gofal Sylfaenol (PISA).
“Mae’n anodd anwybyddu’r dystiolaeth,” meddai Andy. “Gallwch chi ddweud wrth rywun ‘drychwch, mae’r camgymeriad yma wedi digwydd 37 gwaith, ydych chi’n wir yn meddwl mai cyd-ddigwyddiad ydy hynny?’ Yna maen nhw’n sylweddoli.”
Gwneud synnwyr o’r data
Mae miloedd o gofnodion digwyddiadau diogelwch cleifion wedi’u cofnodi ar y System Genedlaethol ar gyfer Adrodd a Dysgu, sef cronfa ddata anferthol o ffeiliau y mae pob sefydliad GIG yng Nghymru a Lloegr wedi’u hanfon i mewn.
“Tua chwe blynedd yn ôl, fe heriwyd fi a grŵp o gydweithwyr i wneud synnwyr o’r adroddiadau a’r data hynny,” mae Andy’n cofio.
Fe dderbyniodd Andy’r her ac aeth ati i ddatrys pethau.>
“Fel mae’n digwydd, os fyddwch chi’n rhoi cod i bob math o ddigwyddiad, yn y bôn mae’r codau’n golygu rhywbeth, a phan mae gennych chi gyfres o godau gallwch chi edrych ar stori hir, hynod gymhleth a’i chyflwyno â phedwar neu bump o eiriau cryno.
“Aethon ni ati i ddatblygu llyfrgell o eiriau fel bod meddygon a nyrsys yn gallu dewis cod sy’n disgrifio beth ddigwyddodd, pam iddo ddigwydd a hefyd beth oedd y canlyniadau i’r cleifion. Ac roedd y tri pheth hynny’n fwy na digon i ni allu nodi patrymau a dechrau edrych am flaenoriaethau.
Y bobl ‘go iawn’ y tu ôl i’r rhifau
Tra bo Andy’n canolbwyntio ar y rhifau a’r patrymau sy’n dod i’r amlwg o’r data, mae ei bartner ymchwil, Antony Chuter, yn cynnig safbwynt rhywun lleyg ar yr ymchwil.
“O’r straeon truenus rydyn ni’n eu darllen, mae’n rhaid i ni ddod â’r darnau i gyd at ei gilydd i greu’r data,” meddai Andy.
“Pan rydyn ni’n dod â darnau straeon at ei gilydd i’w trosi’n rhifau, mae Antony wastad yn ein hatgoffa ni bod yna bob amser bobl go iawn y tu ôl i’r rhifau hynny.”
“Mae’r gwaith dwi wedi bod yn ei wneud gydag Andy yng Nghymru ynglŷn â diogelwch mor bwysig i gleifion, y cyhoedd a gofalwyr, fel eu bod nhw’n gwybod bod y system iechyd yn ddiogel,” meddai Antony.
“Mae yna rai pynciau heriol iawn ac mae’n bwysig ein bod ni’n gwneud yr ymchwil hon i atal y pethau hyn rhag digwydd eto yn y dyfodol.”
Cymru a’r byd
Yn gynharach eleni, fe enillodd Andy Wobr Yvonne Carter am Ymchwilydd Newydd Eithriadol. Trwy’r wobr glodfawr hon mae Andy nawr yn gweithio gydag ymchwilwyr yn Nhwrci, yn eu helpu nhw i roi ei ‘godau’ diogelwch cleifion ar waith wrth ddelio â’u camgymeriadau meddygol eu hunain.
"Does dim raid ichi siarad yr un iaith, gallwch chi gyfathrebu mewn codau ynglŷn â beth ddigwyddodd a pham. Mae’n swnio braidd yn giclyd ond dwi’n ystyried hynny’n gyfle i gael cymaint o fewnwelediad â phosibl i gamgymeriadau dynol. Fe fyddwn ni’n gallu cael sgyrsiau am ddiogelwch yn yr un ffordd ag y maen nhw yn y diwydiant hedfan, pan mae yna ymchwiliad i ddamweiniau.
“Mae’n bosibl y bydd atebion yn codi yn Nhwrci y mae angen i ni ddysgu ohonyn nhw yng Nghymru neu yn rhywle arall. Felly, gorau po gyntaf y gallwn ni gydlynu hynny, adeiladu’r seilwaith i gymharu, cyferbynnu ac edrych am yr ysbrydoliaeth a ddaw i’r amlwg o ddata sydd wedi’u strwythuro.”
Cyhoeddwyd gyntaf: @YmchwilCymru Rhyfin 5, Rhagfyr 2018